総額予算予算上限なし

【メール連絡希望】自社制作のランディングページに埋め込む会員登録フォーム制作を依頼したい

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代表者様のお名前でお問合せ頂いておりますが、実際のご担当者さまは女性の方でございます。 非公開情報欄をご確認の上、メールにてご対応頂けますようお願い致します。
依頼・相談したい内容会員登録フォーム制作についてご相談したいです。

弊社の方でランディングページをこれから制作するのですが、
会員登録フォームを埋め込みたく、その制作を依頼できる会社様を探しております。

大まかな流れは、
会員登録フォーム→確認画面→サンクスページ
というような形で、一般的なものと変わりません。

ただフォーム内に地域選択の項目を設け、選択した地域によって「メールの飛ばし先」や、
サンクスページに表示される内容の一部を変更したいです。

まずは仮見積をいただき、細かな内容や質問についてはメールにてご相談出来ればと思っております。

納期は1月10日くらいが希望なのですが、年末年始で難しいかと思いますので
最短でやっていただけるお日にちも併せて教えていただけると有難いです。
案件進行状況発注確定
最終発注者自社
検討基準スピード重視
開発システムの種類お問い合わせフォーム
開発システムの概要
開発言語の指定
開発サーバ・DBの指定
追加オプション
その他ご質問、ご要望、備考急ぎで考えているので、お話がまとまれば、数日中に発注したいと考えています。

多少の前後は出てくると思いますが、大まかにどの程度の期間で納品可能か教えていただけると有難いです。